Una mirada breve al sistema de coagulación y sus alteraciones
Descripción
Por: Berenice Fernandez-Rojas y Jesús Hernández-Juárez
Resumen
La coagulación sanguínea es un evento biológico, transitorio, y altamente regulado. La formación de un coágulo tiene una función primordial, evitar la pérdida de sangre (hemorragia) en un vaso lesionado. Sin embargo, la formación de un coágulo en el momento y lugar que no se requiere conlleva a una respuesta patológica que puede ocasionar la obstrucción de un vaso sanguíneo (trombosis), ya sea una vena o arteria, o cavidad cardiaca, teniendo como un posible desenlace el infarto de algún órgano. Por el contrario, si el coágulo es frágil o demanda más tiempo de lo normal en formarse, debido a un factor deficiente de la coagulación o porque las plaquetas no funcionan adecuadamente, provoca que una lesión vascular pueda ser muy grave. Si bien, la hemorragia es un evento aterrador ante los ojos de muchos seres humanos, es poco frecuente. En contraste, la trombosis no se ve, es frecuente en la población y es la causa del mayor número de muertes en el mundo; el infarto agudo de miocardio, el infarto cerebral y la tromboembolia pulmonar son sus principales manifestaciones.
Palabras clave: Coagulación; Hemorragia; Trombosis.
El sistema de coagulación
La sangre es un tejido líquido diseminado en todo nuestro cuerpo. Está compuesto de glóbulos rojos, glóbulos blancos (que son células) así como también plaquetas y diversas moléculas suspendidas en un líquido denominado plasma. La sangre en su estado líquido es imprescindible para la vida, motivo por el cual el sistema de coagulación la mantiene así en todo momento. Pero ¿qué hace este sistema para evitar que la sangre se solidifique? La respuesta es sencilla, el endotelio, que es la capa de células que recubre la parte interna de todos los vasos sanguíneos y cavidades cardiacas, evita que las plaquetas y los factores de coagulación (principales orquestadores en la formación de coágulos) se activen. Para esto, el endotelio libera y expone a la sangre sustancias antiplaquetarias (inhibidores de las plaquetas) y anticoagulantes (inhibidores de los factores de coagulación) (Neubauer y Zieger, 2022).
Por lo tanto, la primera función del sistema de coagulación es mantener la sangre líquida. Sin embargo, cuando un vaso sanguíneo es lesionado, como cuando nos cortamos o caemos, el sistema antes mencionado cambia completamente para convertir la sangre líquida en un sólido (coágulo) perfectamente localizado en el sitio de daño vascular (ver Figura 1). Al proceso en el cual se forma un coágulo se le denomina hemostasia, que, al igual que el sistema de coagulación tiene una función esencial para la vida; detener rápidamente la pérdida sanguínea. Para comprender la hemostasia, históricamente el científico la ha dividido en primaria y secundaria, aunque hoy se sabe que ambas ocurren de manera casi simultánea (Sang et al., 2021). No obstante, esta clasificación sigue siendo útil para el clínico. La primera comprende la vasoconstricción (estrechamiento del vaso) y el actuar de las plaquetas. La vasoconstricción ocurre en torno al sitio de daño, disminuyendo la velocidad con la que la sangre circula dentro del vaso sanguíneo. Este proceso favorece que las plaquetas se adhieran a los elementos del vaso dañado, lo que promueve su activación y más tarde, su interacción con otras plaquetas activadas. La interacción entre plaquetas o agregación plaquetaria da pie a la formación de un primer coágulo hemostático que intenta contener la pérdida sanguínea, sin embargo, este deberá ser reforzado con una red de fibrina producida en la hemostasia secundaria. La formación de la fibrina tiene lugar sobre la membrana de las plaquetas activadas, pero también en otras células. Comprende el actuar de diferentes células, elementos celulares, pero principalmente de los factores plasmáticos de la coagulación (Yong et al., 2023), proteínas denotadas con números romanos que se activan de manera secuencial hasta una reacción final en la cual la trombina (Factor II activado) convierte al fibrinógeno (Factor I) en fibrina. Con la formación de la fibrina, el coagulo plaquetario adquiere la estabilidad requerida para cumplir con su objetivo. Sin embargo, la hemostasia es un proceso transitorio altamente regulado por el sistema de coagulación que evita que el coágulo se extienda más allá de la lesión vascular o que se desprenda y obstruya a otros vasos sanguíneos. Los mecanismos de regulación natural de la hemostasia comprenden a los factores anticoagulantes y antiplaquetarios, cuyo objetivo es regular la generación de trombina y la activación de las plaquetas, respectivamente. Los principales factores anticoagulantes son las proteínas C, S y antitrombina, además del inhibidor de la vía del factor tisular, los cuales poseen distintos blancos en la hemostasia secundaria (Neubauer y Zieger, 2022; Dahlbäck, 2023). Por su parte, el óxido nítrico, la prostaciclina y la enzima de membrana endotelial que hidroliza el ADP plaquetario son los principales inhibidores de las plaquetas (Neubauer y Zieger, 2022). La figura 1 muestra de manera sencilla la fisiología de la hemostasia.
Finalmente, la fibrinólisis es un proceso parcialmente inhibido durante la hemostasia que cobra protagonismo cuando el coágulo ha cumplido con su deber y cuando la reparación vascular se ha llevado a cabo. Durante la fibrinólisis el plasminógeno (una proteína del plasma) se sitúa sobre la fibrina para ser activado en plasmina, la enzima encargada de degradar a la fibrina (Neubauer y Zieger, 2022). Tras la fibrinólisis, el sistema de coagulación regresa a la normalidad, preservando en todo momento el estado líquido de la sangre.
Alteraciones del sistema de coagulación
Dicho equilibrio es crucial, ya que permite al sistema de coagulación mantener la sangre líquida en los vasos sanguíneos, formar coágulos y degradarlos cuando así lo requiera. Sin embargo, si la balanza se desplaza de manera anormal hacia uno u otro lado por diversos estados patológicos en el humano (Figura 2B), se tiene como consecuencia la aparición de dos tipos de alteraciones de la coagulación, la hemorragia y la trombosis. La primera se refiere a la pérdida de sangre de manera anormal en un vaso sanguíneo lesionado. En cambio, la trombosis es la obstrucción de un vaso sanguíneo o cavidad cardiaca por un trombo; es decir, un coágulo patológico. Ahora bien, a los estados patológicos en el humano que lo predisponen a la hemorragia se conocen como hemofilias, mientras que las trombofilias corresponden a los estados patológicos que lo predisponen a la trombosis (Majluf, 2017). Estos pueden ser primarios o secundarios dependiendo si la alteración es propia o no del sistema de coagulación. Entre las hemofilias primarias más conocidas destacan la hemofilia A y la enfermedad de von Willebrand, causadas por las deficiencias del factor VIII y factor von Willebrand, respectivamente (Quintana, 2023; Favaloro y Pasalic, 2023). Por el contrario, las principales trombofilias son la resistencia a la proteína C activada y el incremento de los niveles plasmáticos del factor II, causadas por mutaciones de los genes del factor V y de factor II, respectivamente (Dahlbäck, 2020). Un panorama general de las hemofilias y trombofilias primarias se muestra en la Figura 2B.
La hemorragia y la trombosis son alteraciones que ponen en riesgo la vida de quien las padece. Por fortuna, las enfermedades hemorrágicas son poco frecuentes. Las hemofilias, además de afectar la calidad de vida del paciente, conllevan un impacto económico muy importante. En México, un estudio estimó que el gasto anual de atención para los 3,906 pacientes con hemofilia A fue de $844,979,064 lo que equivale a $216,328 por paciente (Carlos et al., 2016). Obviamente, el impacto económico sería mucho mayor si incluyéramos a las otras enfermedades hemorrágicas. Por el contrario, las trombosis son patologías frecuentes en los seres humanos con manifestaciones clínicas muy importantes, como el infarto agudo de miocardio e infarto cerebral (Figura 3).
Se clasifican en trombosis venosas y arteriales. Las trombosis son sumamente letales, principalmente las arteriales, responsables de 1 de cada 4 muertes en el mundo (Raskob et al., 2014). La mortalidad puede explicarse porque la trombosis subyace cerca del 90 % de los infartos agudos de miocardio y 66 % de los infartos cerebrales (Wendelboe y Raskob, 2016), primeras causas de muerte en el ser humano.
Ante este panorama deletéreo de las trombosis en el humano, es inconcebible no reconocer su importancia a nivel clínico y científico. En México conocemos poco sobre las trombofilias que aquejan a nuestra población, y francamente, la investigación en trombosis recae en contadas personas. La historia no es diferente para las enfermedades hemorrágicas y en general para el estudio de la coagulación sanguínea. Un vistazo por las plataformas científicas revelaría que el estudio del sistema de coagulación y sus alteraciones es un campo poco explorado en nuestro país, lo que deja abierta la posibilidad para que el investigador joven mexicano incursione con propuestas innovadoras.
